出演者・スタッフ メディカルチェックシート

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出演者・スタッフ1人につき以下の項目についてあらかじめ確認しておきます。

□ 名前(本名。保険証記載のもの)
□ フリガナ、英字
□ 生年月日
□ 年齢
□ 芸名
□ 性別

□ 緊急連絡先
 (緊急に連絡の取れる電話番号をお知らせください)
 └氏名:
 └Tel:
 └本人との関係:

□ 血液型:A・B・O・AB・不明

□ アレルギー:薬・食べ物

□ 治療中の疾病
└疾病名

□ かかりつけ医
└ 内科、Tel
└ 外科、Tel
└ その他、Tel

□ 常備薬

□ 連絡事項
・健康管理についてはご自身で行うことを前提に、事前に公演主催者に知らせておきたい事柄がありましたらご記入ください。
・記入後に追加で知らせておくべきことがあれば(治療中の疾病の追加等)、随時担当者にお知らせください。

□ 記入日: 年 月 日

● こちらのシートは、リハーサル・公演中の万が一の怪我や事故に備えて記入していただくものです。 差し支えない範囲でご記入ください。
● 記入項目につきましては、公演主催者(および制作担当者)と緊急医療従事者のみの内部扱いになります。
● 収集した個人情報は、本公演運営のためにのみ使用し、公演終了後はすみやかに破棄されます。
前ページ: 事前準備 ② 関係者連絡先を明らかにする 次ページ: 事前準備 ④ 保険を確認・加入する